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《展望中国2005》:学人谈社会保障
  2005年9月19日 08:33  文汇报
    医疗改革对我们国家来讲,是最艰难的一个改革项目。衡量社会保障制度改革的成败,关键是看被保障对象的后顾之忧是否减轻了。我们的医疗保险改来改去,结果人们害怕生病,害怕看病,这就很难说它取得了成功。 

    “统账结合”的利与弊 

    主持人:从大的方面来讲,中国的社会保障从计划经济到市场经济,经历了怎样的变化? 

    郑功成教授(中国人民大学劳动人事学院副院长、中国社会保险学会副会长,以下简称郑):我觉得改革开放以来第一个是观念上的重大变化,实现了个人责任的部分回归。第二个重大变化是,我们把原来计划经济体制那一套传统的社会保障制度整体上转型成为与市场经济相适应的社会保障制度。 

    我们在改革过程中还探索了制度创新,我们现在的基本养老保险“统账结合”模式在世界上也是新的。 

    李玲教授(北大中国经济研究中心副主任,以下简称李):关于统账结合,新加坡其实一直在做,我们基本上是参考新加坡的模式。目前我们这套制度设计得不错,但是仍面临很大的问题。从旧的体制转变到新的体制的过程中,没有很好地设计转轨的机制,把所有问题都往后面拖,这就是为什么我们这一代人的负担特别重。我们从原来现收现付的制度转变到现在积累的制度,但是很多人的个人账户是空的,统筹也是不够的。 

    主持人:统筹账户基金和个人账户有几种模式?是怎么样运行的? 

    郑:统账结合主要实施于基本养老保险。我们是把基本的养老保险分为两块:一块叫社会统筹,强调公平性;另一块是个人账户,完全是按个人名义设立,从法律来讲是个人私有的,把两种不同的制度合并成为了一个制度。 

    如果当初统账结合模式是两个板块的话,这个制度就不会出现个人账户的空账。实际上我们是拿现在人的钱支付上一代人的养老金,这就造成了一个空账。 

    李:我也认为个人账户空账是一个问题,但这是因为我们缺乏一个转轨的制度设计。原来体系的人主要是国有企业的职工,目前国有企业在国民经济里面的份额在下降,现在工作的人数大大下降了,但是现在需要养的人并没有很大下降,因此,即使没有个人账户,现收现付制度也难以维持。所以现在国家应该拿出一笔资金来补偿这个缺口。国家应该有相应的配套政策衔接这两个不同的体制。 

    郑:如果单从老龄化的角度来讲,个人账户是必然要采取的措施,但是它需要一定的环境条件。我们国家在1995年的养老保险改革除了国务院推出的两个统账结合方案,还允许各地市级推出了更多方案,这样全国就可能有几百个方案,从而使得一个应该统一的制度无法统一,造成了很多问题。 

    李:统筹就是希望社会共同分担风险,我们现在以城市为单位统筹,比如说北京、上海、广州这种城市,因为规模大,经济发展水平高,确实是有抗风险能力的,而一些地方小城市可能就不具备社会统筹能力。另外,以城市为单位的社会统筹还限制了劳动力的流动,因为换一个地方工作拿到的养老金就不一样了。 

    郑:养老保险制度的不统一已经变成劳动力流动的一个壁垒了。 

    新思路:国民年金 

    主持人:在今天看来,国家有关部门,或者某些行政部门(我们不上升到立法这个层次),有没有一个整体的推进社会保障改革的蓝图或者规划呢? 

    郑:我们国家的社会保障体系是很庞大的,养老保险只是一方面。刚才说的提高统筹层次,实现全国统筹的统一制度是我们的目标。但是根据现在所描绘的路径是要先实现地市级统筹,再实现省级统筹,最后到全国统筹。这样的路径我个人还是有一些不同看法的。我曾经在2002年提出来一个思路,就是将社会统筹制度逐渐演变为普惠性质的国民年金,按照到2002年建立全面小康社会的目标,到这时全国的老人都应该全面享受普遍性的国民年金,它应当通过税收的方式来实现。对个人账户,我则主张把它演变成为差别性的职业年金,就是雇主和劳动者分担缴费。 

    李:这应该是整体设计的问题,是和整个的税收连在一起的。我们将来大的框架应该是全国性的,而且是低水平的。另一块是个人账户,老年人真正要过体面的日子,就靠个人的账户。而个人账户的建立,我们目前可以做的就是把自己缴纳和企业缴纳一起加进去。 

    目前把现在的系统整体合并比较难,只能在增量上做文章,现有的慢慢往前推,或者说就让它慢慢消失。个人账户加大后,对职工,尤其对大量的农民工非常好。我赞成最大量地给农民工个人账户,因为他们的流动性很大。 

    医改:靠政府?靠市场? 

    主持人:社会保障的范围很广,很大的一块是医疗保障。老百姓去看病,掏钱越来越多,得到的服务并不是他们需要的,医院好像不值得信任。整个医疗体制改革中有这么多的问题,关键在哪儿? 

    李:改革开放之后,国家对国有医院的投资下降。国家对医院的投资现在一般是低于10%的,也就是国家投入占的比重不超过整个医院运行成本的10%。同时医疗服务费用又是国家控制的,所以医院就是为了维持运行,也必须要开大药方,必须要多做检查,从这里面补偿其日常运行费用。这个口子是国家给的政策,但是这个口子一开,最终倒霉的就是患者和消费者。我们现在的医院主要都是国有医院,是否把医院的国有体制改了,所有的问题就解决了?我个人认为,所有制并不是最重要的问题,并不是把医院卖了所有的问题就能解决。要解决现在这些问题,最大的挑战是对我们的政府的挑战,基本医疗的责任应该由政府来承担。 

    为什么?疾病的不确定性是最大的,风险也就是最大的,个人是没有办法来抵抗这个风险的。而且,医疗也是信息不对称最严重的,病人永远不知道他是不是得了这个病,该不该做这个检查。如果给医生和医院施加了很大的盈利压力,那么倒霉的肯定是病人。 

    改革目前的国有医院,我个人认为最好是在增量上,开放医疗市场,让更多愿意提供医疗的个人和企业,特别是国外做得非常好的大型医院能够进入到我们的医疗服务市场,靠他们成功的管理经验和理念来提升我们目前的情况,就是创造一个更好的竞争环境来推动整个国有医院的改革。 

    郑:医疗改革对我们国家来讲,是最艰难的一个改革项目。我对医疗保险改革的评价是相对较低的。衡量社会保障制度改革的成败,关键是看被保障对象的后顾之忧是否减轻了。我们的医疗保险改来改去,结果人们害怕生病,害怕看病,这就很难说它取得了成功。造成这种现状的原因有两个方面:一是医疗保险制度还有问题。我们医疗保险制度虽然叫统账结合,实际上社会统筹那一块才是我们的医疗保障制度,但是它又把个人的保险划出去了,所以社会统筹部分就显得有限,只能解决大病、住院,老百姓一般的疾病没有办法解决。所以对于统账结合的模式,还是有反思的必要,制度自身有问题。 

    第二点是医药体系的改革。药品与医疗仪器的供应,我觉得不能过度市场化,应该有政府干预,尤其是基本药品的盈利空间要由计划调控。现在有的药品用到患者的身上超过出厂价的十倍甚至是几十倍,这就是过度市场化的恶果。 

    提供服务,还是提供保险? 

    李:政府提供医疗主要有两种模式,一种是国家直接提供服务,一种是国家买单,或者是国家保险,作为第三方付费。我们过去是国家直接提供服务,是没有保险的,国家医院也是不收费的。 

    我在香港住了多年,所以比较熟悉香港的医疗制度,我也赞成香港的这种制度。医院都是政府的,政府提供全额的补偿,但也不是把所有都包了,它把医疗服务分成两个层次。普通门诊这一块,完全市场化,国家也有,个人也有,但95%以上是个体医生,在社区开很多门诊。普通门诊看不了就转院,一转院就到政府医院了,97%的专科和医院都是政府控制的,有一个医管局来管理,按照公司的方法治理,但它做得非常有效率。香港花费了GDP的5%左右,就覆盖了所有香港市民,中国大陆现在花费了GDP5.4%以上,但是效果并不好。 

    郑:我们的医疗问题的解决迟早要向全民健康保险推进,只面向部分人的选择性医疗保障的成本其实是很高的。 

    李:我们医疗保障的部分功能基本上是收钱上来,把钱花出去,没有很好的控制医疗成本。如果按照美国的方式,就是管理保健,其实也能控制成本。医疗保险机构这一方应该控制医院的行为,它是一个大的买主。美国的保险公司现在对医院的控制是非常严格的。保险公司跟医院签约,包给你这么多人,每个人一年多少钱,必须把所有的治疗包了,如果超出了保险公司支付的费用,医院自己补上,如果有多余,就是医院的收入,在这种体制下,医院就有积极性控制成本,不会滥用药品和检查。 

    农村医改:出路在哪里? 

    李:现在很多地方都在卖卫生院,闻风而动卖的比较多。中国这么大,乡镇卫生院的改革也要分几个层次,对于发达地区,市场化也是可以的,但是对不发达的地区,我觉得不应该卖乡镇卫生院,而是应该由国家对这些卫生院提供全额的补贴。 

    郑:谈到乡镇卫生系统的改革,第一点,我感觉还是应该由政府来主导,应该是公共卫生服务系统,市场化潜力大一点的地区应当是城市,而不是农村,国家应该扶持并巩固公共的乡镇卫生服务系统。第二点,乡镇卫生体制改革应该跟新型合作医疗相挂钩,一方面搞新型合作医疗,另一方面走市场化、私有化的道路,那么目标可能很难实现。第三点,乡镇新型合作医疗应是以农民为主,农民自己不仅要参与,而且应当管理,真正走合作的道路,而不是变成完全由政府来包办。 

    李:首先要把成本降下来,比如培养农民自己的医生,过去赤脚医生的思路应该借鉴。把培养了七八年的大学生放到农村去当医生,给农民看一些常见病,成本自然就很高,农民是付不起的。 

    还有一个问题就是政府到底要投多少钱才能把农村的基本医疗包起来。现在政府实际上也投了很多钱,比如妇幼保健站、卫生防疫机构、乡镇卫生院等,但是这几大块都是分割的,很多功能是重合的。如果把这几大块整合起来,政府统一投入,可能会比现在按项目投入的效果好。 

    摘自《展望中国2005》  北京大学中国经济研究中心编  中信出版社2005年1月版29.80元 
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