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刘国恩:国家医改的制度选择——全民医保

  2008年11月13日 09:50  中国改革论坛

本文根据北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩教授在『第二届医疗投融资高峰会』(2008.6)上的发言整理

第一部分 全民医保的必然性

这是我第二次参加千嘉举办的医疗投融资高峰会,距离上次大会虽然还不到一年,国家的医改又有了一些新的进展。借这个机会,针对千嘉的这个主题,我向在座各位就最近的医改进程谈一下心得体会。

2008年对中国来说是不平凡的一年,就像会议开始时千嘉的秘书长说的,国家发生了很多大事。最近医改方案也快出台了。我现在讲的是自己的一些心得体会,我们的工作还是要推进的。有天灾,我们一方面要应付天灾,另一方面还要把工作推进。

我主要谈一下国家医改过程中,过去的一年多来,也就是上一次千嘉办这个会以来又有一些新的进展。我们去年举办这个会议是07年,到现在快一年了,我们进入了2008年。2008年对我们中国人来说,对华人来说,在国内国际上来说都是非常不平凡的一年。不管从什么意义上来讲,2008都是非凡的,有很多方面让2008显得非常特殊。有三个方面的意义,最主要的就是奥运盛会,说实在话这是大家期待已久的,对我们中国来说也非常来之不易。同时大家也没有意识到趁虚而入的几个大的自然灾害,像今年年初的雪灾,5.12的地震。我们要经历前所未有的考验,这种考验对我们中华民族来说也是非常非常大的。但同时也看出我们中国人在这些考验中发挥的作用。

除此以外,还有一些更特殊的东西让我们觉得08年很不平凡。这可能与我们在座有些搞投资业务的领导有关系。大家先想一下,还有什么事情。我提一点,2008年也是我们中国改革开放的而立之年,30年,从78年开始。中国文化讲的三十年,是已经可以站起来立起来的。所以从这个层面上讲,灾害是不是也在考验我们能否站立起来,靠我们自己的双手。但我觉得30年本身对我们中国人来说就非常的特别。我想,在今年奥运会以后,我们国家还会从很多方面,会在国家层面上重新更全面地认识我们30年的成就。为什么这30年非常重要?我想在我们民族近百年的发展史上是很重要的,对我们国家的整体经济体制改革非常重要,对我们医疗体制领域也是非常重要的。

大家可能看过电视片《大国崛起》,里面介绍了中国近代以来的兴国之梦。里面有几句话讲道:“中国人也是感性的,我们的心中有一个梦,一个大国的梦。正是这样的情怀,让中国人在近代饱受屈辱后重新奋发。160年的追赶,让世界再次听到了中国的声音;新中国成立后,尤其是改革开放近30年来的巨变,使我们能够更自信和从容地立足于世界,去探索自己的强国之路。”我想,这也给我们提供了依据,为什么这30年如此重要。
“赶英超美”的口号我们很早就提出来,这个梦我们也做了很多年,但从来就没有做成过。现在我们“赶英超美”的梦是否在逐渐的成真。大家可以看看中国在世界经济中的地位,目前中国的地位我们都已经清楚了。如果不考虑我们国家购买力的话,就简单地看我们GDP的总量,仅次于美国、日本、德国,排名第四。德国现在和中国较劲,争第三名。如果把我们政府的购买力考虑进去,根据世界银行发布的最权威的数据,中国是紧紧地跟随在美国之后,排第二位。这个购买力就是说,一美元兑换七块人民币。但是一美元在美国可能只能买到一斤蔫了的苹果,可是我们七块钱就不止买一斤苹果,剩下的大概还有三块钱人民币。如果把这个考虑进去,根据国际上的很多机构,像世界银行、联合国,包括美国的中情局都认为中国绝对应该排在第二位。所以,我们现在距离“赶英超美”这个口号仅仅是一步之遥。

今天我们在座各位要谈的是医疗领域的投资,这个蛋糕我认为是越做越大了。如果大家有信心,认为中国的经济在未来30年还是有潜力的话,那么分到卫生领域的资源也是越来越大的。根据人类的经济发展历史,人们会把越来越多的经济资源分配到医疗卫生领域里。那么为什么在中国的过去这30年中我们的改革会如此成功,但是在过去160多年中我们没有成功呢?理由很多。我不是讲历史,但是我觉得从胡锦涛主席在十七大报告里讲的一段话已经告诉了我们为什么。他是这样讲的:“这场历史上从未有过的大改革大开放,极大地调动了亿万人民的积极性,使我国成功实现了从高度集中的计划经济体制到充满活力的社会主义市场经济体制、从封闭半封闭到全方位开放的伟大历史转折”。如何理解十七大报告中告诉我们的这30年为什么能成功的原因,我想更重要的是我们做了一个从计划经济到市场经济的转变。如果说这是对我们整个中国经济成功原因的一个高度总结,那我们想象不到:为什么卫生领域会脱离总的中国经济改革开放的成功轨道?所以我举这个例子是说,我们探索医疗体制改革,没有任何理由离开中国宏观经济改革的轨道。

在我们进入21世纪以后,中国的新一代领导人提出了科学发展我们的经济。大家都认同科学发展。我理解有三个方面:第一,以人为本。这是我们提出的一个非常非常重要的话题。如果把这一理念和国际上关于以人为本方面的理论和实践结合起来,有位学者叫Amartya SEN,他是一位印度裔的诺贝尔经济学奖得主,他在全球为了推进以人为本的社会发展的综合指数(人类发展指数),做出了非常非常重要的贡献。联合国采用了他的观点,主要是基于他的以人为本的发展理念的人类发展指数。人类发展指数包括3个重要指标,第一个就是一个国家的健康水平,第二个是这个社会的教育水平,第三个是国家的经济收入。可以看到,我们在评估社会进步、评估人类进步的时候,我们把健康摆在一个非常重要的位置上,这都和我们的以人为本息息相关。第二,谈科学发展观离不开和谐相容。这就是为什么我们现在讲和谐社会,我们抛弃了过去的“斗争”、“以阶级斗争为纲”的错误观念,提倡和谐相容。第三,科学发展观不鼓励我们谈出一个听起来非常好听,或者现在、当前取得的成效很好,形象工程,那是打肿脸充胖子,听起来好听,但是不持久,不具有可持续性。所以说我认为科学发展观,在这三个方面给我们界定的实质内容非常非常重要,尤其是第三条,推行一个制度、一个政策的时候,可能有些制度推出的时候,单独听起来非常好听,也符合我们过去的意识形态,可以说和我们旧的体制很相似,我们觉得很舒服,但它是不是有可持续性?我觉得,如果要用科学发展观指导我们的工作的话,我们应该三思而行。所以,尊重客观发展规律是非常重要的一个原则。在我们探讨任何一个制度改革的时候都是非常重要的一个原则。尊重客观发展规律,如果不以客观发展规律为基础,仅仅是我们当前觉得很悦耳很顺耳,是不能够长远发展下去的。
那么在卫生领域里什么东西是带有规律性的东西呢?我认为这是值得引起我们严肃思考得一个内容,而不能浮躁地对待。什么东西带有规律?在一般的非卫生领域里,我们通常有三个特点来解释一般商品和服务的基本特点,这是从经济学角度来看的。包括我们吃饭、穿衣、睡觉、住房、一般的生活所需的商品,这些东西的第一个特点是经常性地发生。像我们吃饭,一日三餐,离不开;穿衣,要买新的。第二个特点,一般我们在购买我们平时经常要用的商品或服务的时候,有一个正效应,就是说我们购买它是享受它,我们使用它的过程是享受它的过程,经济学上叫正效性。第三个特点,这些东西我们有多少钱,办多少事,有多少钱,买多少产品和服务。我买东西,并不具有很高的风险,不会承担不起。买房子,没多少钱,我就买个便宜一点的;没多少钱,买衣服就不买名牌。这一点对个人来说,没有太多的打击,风险比较小。不会说我买个小房子,我就有生命危险了。一般说商品和服务都会有这么几个特点:经常性,正效性,低风险。因此在一般的商品交易和服务中的大多数情况下,供方和需方是直接见面的,一手交钱一手交货,这是现代经济活动中最最重要的接触,在大多数情况下没有其它东西在里面干涉。

我们再看看在医疗服务中,有些什么样的规律和一般商品不同呢?大家想一下,它不是经常性发生的,是“非常性”的,谁要打针吃药甚至住院我们都不知道,乃至疾病的发生。在座的各位包括我自己我们今天很健康,谁都不知道明天会怎么样,这就是非常性。前面我们讲的非医疗服务是经常性的,可以预期,可以做计划。另一方面,前面我们讲吃饭穿衣,都是享受的过程。而医疗过程,打针吃药动手术,把心脏拿出来换掉,是享受的过程吗?不是。但是为什么我们还要做,因为我们没有办法,非做不可,是非常痛苦的事情。所以是负效性。第三个特点,最重要的一点,高风险。我们在座的各位,可能都有保险,风险相对来说小一些。但是,如果没有一个完善的医疗保障制度,疾病发生的风险对任何人来说都是非常大的,你根本不知道你是不是会倾家荡产,甚至丧失自己的生命。大多数人是承担不起这个风险的。因为这些特点,人类才发明了一套办法,来降低这个风险。什么办法?就是通过第三方的保险,这是一个现代经营的手段。通过我们大家的努力,把风险分担。因为“非常性”是指不是每个人马上就会发生,但是一旦发生了,你就很难承担它的高风险。这就是为什么一个医疗服务体制里面,任何一个国家和社会都离不开一个分担风险的制度。所以,保险的介入不是没有理由的。为什么人类这么多年开创出这么一条路子,它反映了一个客观规律。在我们过去医疗保险刚开始的过程中,有些人是反对保险的。就像农村,最开始实行一种国家福利,不是保险。税收拿出来,给每个人提供一种免费的服务,直接把资源划配到工商局就完了,根本就没有动用现代金融保险的理念。
为什么保险产生的意义那么重大?举一个简单的例子。假设有一种病,非常特别的一种病,这种病一旦发生以后,治病要花1个亿。在座的各位,可能有些大老板(能承担得了),但是我想象不到把我所有的经济收入拿出来可以承担这一个亿。可能没有几个人能承担得起。发生这个病的几率是亿分之一,现在有1亿人,如果要搞福利,需要筹多少钱?但是我们通过已有的金融手段就解决了——保险,我们每个人交一块钱,建立这种疾病的保险金。这个时候,我们可以计算一下,只有一个人会发生。我们交钱了,每个人只有一块钱,就是买一瓶矿泉水的钱。然后我们就安心的工作、生活。我想99%的人都会忘记这件事情,因为这个病发生几率非常小。但是这个病只要发生在任何一个人身上,那就是一个亿,就中了。我们剩下的那9999个人可能都没有意识到自己一年前还买过保险呢。你没有意识到,这个成本这么低,但是这个事情会发生,我们通过现代的金融手段把这个问题就解决了。这就是现代金融最大的活力之处。

这就是为什么我们要走全民医疗保险制度。所以我们说全民医疗保险是在发挥和利用现代金融的手段分担疾病的各种风险,并且又能够同时发挥国家、社会、个人的共同努力。因为只有通过保险才能够让社会、个人和国家都能够在投资的过程中、在使用医疗服务的过程中,来界定他的权利和责任。通过福利手段是完不成的,因为福利手段是直接一步到位。因此,我们尽管现在并没有具体的医疗改革方案出台,我个人认为,内因非常重要。因为我们目前在探讨全人医保方面已经走得非常非常好。

我们刚刚谈到三大保险,在这里和大家重复一下。新农合最新数字,七亿两千万;城镇职工医疗保险,一亿八千万;两项加起来,九亿。还剩4个亿,这4个亿是城镇居民,在07年之前没有任何的制度保障。他们基本上既不在新农合里面又不在城镇职工医疗保险里面,属于完全无保障的人群。07年7月10日国务院颁发了《2007年国发二十号文件》,提出要搞城镇居民医疗保险试点。当时我们根据中央文件,7月24日,温家宝总理在国务院主持了79个首批试点城市的大会。这是从7月份开始的,那么按照国务院的时间进程表,去年是试点。根据试点总结的经验,2008年要在试点的基础上进行推广。2010年应该覆盖全中国的所有城镇。所以中国全民医保这个路已经基本形成。我认为这是不可逆的。因为温家宝总理的报告里面讲了四点医改的方案,第一点就是08年底实现城镇居民基本医保试点50%以上的城市。他谈了公共卫生服务体系、城乡医疗服务体系和国家基本药物体系,但他把这一点放在第一,这就告诉我们医改主要的方向是走全民医保之路。我认为这不仅是符合客观发展规律的,也能体现我们国家从高层到执行部门的一种决心。我认为这是非常非常重要的一个秩序。

第二部分 全民医保面临的挑战

如果我们选择了全民医保,我们后面的挑战是挺大的,不是很简单的搞不好就算了。因为以前我们的保险单说城镇职工就是一亿多人,新农合还没有在保险的范围内真正发挥它的功能。如果要走全民医保的话,那么全民医保这种非专业化、非正规的保险手段就要提升。

如果要走全民医保之路,我们的挑战在哪?我认为至少有三个方面:第一就是如何筹集资金。以前城镇职工的医保好办,要求企业按期缴纳就可以了。现在要扩展到全民,不是靠一个简单的强制手段就能完成的。所以筹资机制就非常重要。今天我们不去谈它,但这的确是一个非常重要的挑战——如何做到一个全民的、有效的、公平的筹资机制。这不可能靠简单的政策就能一步完成的。第二,全民医保如果三大险种合在一起,这就不是城镇职工医疗保险的规模了。13亿人口,现在只是社会劳动保障部在管,就是一个政府机构,钱就这么下来了。如果我们要把它推广到全民医保的基础上,那我们就没有任何理由拒绝考虑更先进更有效的医疗保险基金的管理。那就是更专业化。那么要不要把这个渠道打开,让私人的保险机构也进来,其他先进的国家机构也进来,帮助我们更好地管理保险基金?那就不是劳动分工保障部一个部门来管了。所以,管理机构的内部组织和外部市场怎么做,这也是第二个挑战。第三个挑战,假设我们投资机制没有问题了,管理机制也没有问题了,剩下最后一个机制,拿这么多的医疗保险要去购买医疗服务,购买机制我认为就是这三个挑战里面最重要的。如果购买机制做的不好,前面不敢说前功尽弃,也是在很大程度上不能实现目标的。购买机制中涉及到这么几个问题:买什么,就是医保目录怎么制定。药物司下面有个处,几个人就可以把这么多的药品哪个进医保目录、哪个不进医保目录就这么定了。还有定价,现在定价是发改委在管,一二十号人把几千上万种药品的价格就这么定了。我不是针对他们,中国现在就是这么怪,要用科学发展观来解释是解释不通的,这是什么机制、什么基础决定的?我们有一千一万个理由来问这个事情。这就是我今天主要谈的,这第三个挑战实在是太难了。

从国际医疗体制发展的轨迹来看,我们中国今天在做的工作一点都不脱离人类发展的基本轨迹。一般来说,在一个国家一个社会,推进基本医疗保障这个轨迹中,第一步就是广覆盖,就是通过保险或者福利手段来做。覆盖完了,下面一个紧接着的工作就是成本的问题。因为有了基本医疗保险,人们对医疗服务的需求会比以前更大。成本考虑之后,就要考虑质量、安全。为什么美国在前几年谈质量谈安全是全世界的国家中最多的?不能说那是因为美国的质量安全出问题了,不能说他们的问题比我们中国还多。那样想就错了,那是只看到了现象却没有看到本质。不是说我们中国的质量安全就比美国好,而是我们还顾及不到——基本医疗保险连覆盖都没覆盖到还谈什么质量安全。所以我们后面的工作就会一步一步考虑到成本的因素和质量的因素。不是说质量安全不重要,而是我们精力只有这么多,现在第一个问题主要就是覆盖问题,然后后面的工作才能升级。为什么说成本问题马上就要成为很大的一个问题?看看美国的经济。1971年,美国GDP的7%左右花在医疗服务上。我们中国今年试点,试点仅仅5%。2005年,他们已经到了16%。这是所有美国经济部门中最大的一个部门。一块钱美金有一毛六分钱用于或者来自于医疗产业。想象一下这有多大,想象不到任何一个其他产业跟它接近。如果中国不脱离这个人类发展基本轨迹,那么中国也会走到这个点上。有人预测,到2015年,美国五分之一的资源会发生在医疗卫生领域。这不是一个坏事,这是更关注人类健康的一个标志。不管怎么样,对于成本的控制是应该首先关注的。所以中国的成本控制问题迟早会变成我们最重要的一个问题。所以我们没有理由不探讨如何更有效地购买医疗服务。
再看一下医疗服务成本的决定因素,就是为什么医疗服务的成本越来越高。这个问题在国际上已经研究的非常多了。美国七十年代八十年代掀起一股研究医疗费用的浪潮。这位学者叫Joe Newhouse,是美国哈佛大学最杰出的一位研究学者,是研究医疗服务费用的决定因素的。研究决定因素的整体人群很大,他的研究在这个范围里获得的共识是比较高的。

我们平时谈到的医疗成本几个主要因素之一是医生诱导。大家都说医生有坏心眼,诱导病人乱吃药。PID,就是Physician Inducement。这个因素和影响医疗费用的其他因素比起来可以忽略不计。不是说没有这个因素的影响,而是和下面的因素比起来可以忽略不计。这个其实是医生的防御心理。什么叫医生的防御心理?比如在发达国家,医生如果出一点错的话,病人会告他。那么在医生实践的过程中,他会自我保护。不是诱导病人多开药,而是为了自我保护,多开点药品,多提供些更高层次的服务。这个解释占医疗费用上涨的1%。

第二,Aging,就是人口的老龄化。这个解释占医疗费用上涨的7%左右。中国的老龄化现象现在虽然不是太严重,但是我们的趋势非常严重,有着人口的压力。中国未来的医疗费用上涨最主要的原因就是老龄化。有人说中国是“未富先老“,我国经济的发展水平没有跟上老龄化的建设,也就意味着中国的医疗水平上涨会面临很大的压力。中国的老龄化控制住了,就意味着医疗费用至少会降下来7%。

比老龄化更严重的就是保险,占到10%。这是非常权威的一个报道,有了保险和没有保险在同样的情况下,医疗费用大概会增长10%。这是按顺序下来的。

比医疗保险还重要的是收入,占到5%~25%,这个要取决于收入的程度,收入低的话占到5%,收入高的话占到25%。这个刚才我已经提到了,人类随着生活水平的不断提高,会自觉地把更多的资源用于健康方面,提高医疗费用的支出。这不是坏现象,这是社会发展的规律性问题。我们中国的经济收入上涨这么快,所以老百姓就愿意把更多的资源花在医疗上。当然我们希望政府在这个方面承担更多的责任,就像刚才孙部长(孙隆椿)的观点,这样当然更好。但是政府如果再帮助个人来花更多的钱,假设我们个人收入水平的还在上升,那么可以想象,医疗费用上涨的压力会更大。

但是这些数据加起来大概就是50%,那问题就大了。医疗费用的上涨,把所有因素都加起来才只有50%,只解释了医疗费用上涨的一半。怎么回事?这就是我们在座的各位要讨论的——医疗技术。医疗技术的渗入解释了医疗费用上涨的另外50%。同志们,这是美国发达国家的数据,对中国来说可能这个影响会更大。因为中国的收入相对来说比较低。但是收入低并没有影响国际上最先进的医疗设备技术药品来到中国,这个基本上不影响。今年美国有什么高新技术,中国用不了几年也就有了,在座的各位应该是比较了解的。这个扮演了最最重要的角色,来决定医疗费用,是决定性因素。这是到目前为止争议性最小的一篇学术研究报告,是由6号指令发出来的。在这里已经给大家提出来了。那我们就有理由来考虑,未来如果中国要面临医疗费用上涨的压力,我们的重心应该放在哪?对我们政策的决定来说,对我们从事学术研究来说,对我们从事行业来说,都不应该本末倒置,不应该把重点放错。
接下来我就谈一下有了这个医疗保险如何去购买服务。我们把刚才那个图放在自己的心里就行了,要知道重点在哪。购买医疗服务的机制是很难设计的,但是一些基本原则我们是可以达成一些共识,我想第一个方面我们离不开以人为本这样一个最核心的理念——这是我们国家的基本国策,这个不能离开。那以人为本具体到购买机制里,我是理解了很具体的内容:第一,如果要以人文本的话,那我们购买机制的政策是不是最大程度的帮助病人,来化解他的疾病风险。至少应该是这样,我们要以人为本嘛。第二点,你能不能使得病人在使用服务的过程中有一个自我的成本意识,马上就想到如果搞福利的话,第二点就不能实现。福利是免费的,大家交到上面,上面划配下来,大家想怎么用就怎么用。但是搞保险就不同了。保险需要他交保费;第二,使用的时候也可以搞各种支付的政策。所以个人成本意识的冲击很重要。第三,个人在通过社会保险购买医疗服务的时候,有没有选择。想一想如果搞福利的话,选择是零,没有选择。给你的是免费的午餐,你就别计较是馊的还是咸的或者辣的。但是有了医疗保险,我们中国目前没有做到可以选择,像城镇职工还没有说可以选,发达国家现在是可以选的,但是只有通过医疗保险才可能做到AA制,能够做一个选择。你可以交多的保费享受更多的服务,你也可以交少的保费享受低一点的服务。应该有选择的,这是人民参政,人民能够掌握自己,是社会更进步的表现。所以这三个方面很重要,来体现以人为本。这是从需方考虑的。从供方考虑,在建立购买机制的时候,就是我说的非常重要的,我们不能够“打肿脸充胖子“,说些今天好听的话,几年之后就不工作了,领导就不当了。这样不好。可持续发展中,第一,你搞这套购买机制是不是在促进医疗服务提升的效率。第二,购买机制是不是在促进医疗技术的创新,有没有利于技术的创新。不能够培养懒惰的人,他比创新的人得到的利益还高,那就不利于技术的创新。第三,有没有促进整个医疗行业的生产力、各种劳动的积极性。想一想医生、护士及其他工作人员是一线的重心。如果一个购买机制出来后挫伤他们的生产积极性,我很难相信这个制度是以人为本的,想象不到。打肿脸充胖子只是一时的,不具有可持续性的。文化大革命搞了很多次,就是一时我们大家都很激情,搞完了就没有激情了,就完了。这就是我说的医疗卫生里面搞购买机制的改革是不是符合可持续发展的基本原则。

我们过去的购买机制,带有很强的计划管制的模式,至少目前是这样子的。我举个例子,在医疗产品上打针吃药,计划管制的痕迹非常非常明显。我们去的每一家大的医院,在大厅里挂着国家发改委颁布的价格表。大家要留意一下,想一下这个价格表是来搞什么的?是单价。发改委管的单价,就是每一个项目的价格。但是医生在提供医疗服务的过程中,不是每一个服务都只开一个单价的,它是一个服务的组合,医疗服务的收费是单价乘上一个数量。以国家发改委强行控制过的单价,如果让你受到损失,唯一的办法就是通过数量扩大收入。如果这个单价定的不对,我们现在中国改革开放三十年了,行行业业都在提高生产力。我们的挂号费几块钱,单价定的如此之低,大家说医生有没有理由要想办法通过数量上提高来扩大收益。所以我们经常说的医生通过增加药品数量来扩大收益不是没有道理的。医生认为,你把价格控制的那么死,我只能抬高数量。最后病人吃了不该吃的药,医生、医院还背负了心理上道义上的一些障碍,社会也没有获得太多的好处。人人都不得利。所以计划管制尤其对价格进行强行的控制,于己、于民、于国都没有好处。这是根深蒂固不可挽回的。十几号人把几千上万的医疗药品的单价给定了,这是基于什么基础来制定的?所以当你仔细想想的时候,有些东西你会觉得很荒谬。那我们看到的医生的形象还怎么端庄的起来?
因为我的时间有限, 同志们,我就讲后面几个。我先把医疗保险的五个管理系统通过四个不同的水平给大家分享一下。首先我总结一下目前我们正在使用的医疗保险的管理系统,基本上就是计划经济下遗留下来的一个产物。我们管什么?基本上就是医疗服务过程当中的投入项目的管理,或者形成定价。发改委把几千上万的药品的单价全部给定了,这就是投入管理,你完全没有对这个产出进行管理、对项目进行管理。大家搞产业都知道,要对生产要素进行管理的话,产生的问题有多大?可以想像一下。你如何管理一线的医生?非常被动。除非你让医生每人背一个照相机,这是不可能的。所以管理是很被动的。然后,管理过程中的决策是谁做的?在中国发改委是管价的,医保是医疗保险司(来负责)。国外是保险公司那些坐在办公室里的人告诉医生哪个药品该报,哪个药品不该报,整个一个外行管内行。美国就是这样子,我去看医生,比如说在诊所里面。医生会说,你先等一下,我打个电话给保险公司。保险公司办公室里是一个黑人,一点医疗常识都没有学过。他翻一下单子,还不知道在哪个地方,然后就跟医生说,现在我看了一下,你就给他报吧,或者说不报,或者说给他看吧,要么不给他看吧。大家想,这简直荒谬。为什么一个不在一线的、不学医的、整个一个外行的人,要来决定一个在一线的医务人员的工作?实际上搞这个投入管理就是这么一回事。整个一个外行管内行。所以最后的结果是多方都损失,没有一个人受益。医生虽然是赚了点钱,但是也背上了黑锅,背上了骂名。对不对?所以这个社会存在冲突,供需、医患都在充满着矛盾。病人也不相信医生,这是不是科学发展观?不是,一点都不是,背道而驰。那我们应该要与时俱进,应该要改它了。所以我把目前这个管理模式叫做医疗保险管理短板,大家如果方便的话也可以记一下,我们目前正在用的。

第二,如果我们把这个“板”再升格一下,我们已有竞争的理念。不是由你十几个二十几个人坐在发改委办公室或者医保办公室,就定了哪个进去哪个不进去(医保目录),或者哪个药品卖多少钱。而是由各个医药公司、厂商,他们提供每一个产品或者大多数产品的成本效益分析,把这些数据提供给你,你基于数据提供的产品成本效益分析来决定该卖多少钱,进不进医疗的目录。中国目前没有搞过。上个礼拜我在泰国开了个会,韩国、泰国、新加坡都已经成立了国家层面上这种评估药品、产品的委员会。中国目前八字没有一撇,就是请几个专家关起门来打分就决定了进目录的基本标准,发改委更不用请专家。所以说我们必须引入竞争,在这个层面上请厂家、学者、专业机构来做这方面的研究,然后根据研究的这些结果我们来制定目录和定价。这个至少比前面十几二十几个人定价定目录要好,这个就是我说的医疗保险管理2.0,深了一些。这些是目前一些亚洲国家正在做的。

第三,再深入一些,不要搞每个项目的成本效益分析,我们把它上升到疾病,搞疾病管理。这样就对疾病做管理,不是对物品而是对病,是通过每一项疾病来付账。中国现在好多城市在搞试点,就是我们说的drg。但是这个工作做起来也是非常地繁杂,但是要比前面发改委搞的那个项目管理要好的多。这是我说的第三个版本。但是可以想象工作量是挺大的,不管怎么说我们是搞健康管理,这个和在座的各位从事的还有点不一样,是把人全部委托给医院,那你就有很大的积极性来管理健康促进。因为这个付费不是根据生什么病、生多少病来付账,而是越少生病得到的钱越多。这就有医疗机构为了自己的利益去管理别人的健康。现在的管理是只要生病就赚钱。如果搞健康管理的话,大家少生病,不生病,那他赚的钱越多。这就是利益相容了,我们就是和谐了。所以我们搞健康管理是一个最好的模式。但是健康管理的要求也是最高的。为什么呢?因为他的要求至少有三个方面:第一,人群疾病风险由保险公司签单,临床诊疗基础数据系统要全国都能实现技术互换,才能够作出横向比较。在座各位如果搞数据系统,我觉得这是前途无限。中国要走到这一步,也许我们这一代完不成,这个最高的记录——我把它叫做医保管理4.0。但是也许在2040年我们就可以走到这一步。我们也不要怕,中国人搞改革要么就不改,改起来就令世界吓一大跳,其实也挺快的。你看,走健康管理这一步是不是在以人为本,因为我们不搞项目、不搞疾病,我们搞人的健康,是以人为本吧?这是不是促进健康的?Yes(是的),促进健康的。是不是和谐的?这个时候你不需要天天去追着医生哪个项目搞的好,哪个项目搞的不好。因为他就是为了自己的利益也会去管理病人的健康。这个时候患者还是患者,医生还是医生,但是他为什么那么爱病人呢?因为爱了病人就是爱了自己。这不就和谐了嘛,因为是通过内因发挥了作用而不是通过外因管理,不是通过检查、打击或者把你关起来。所以这个才是以人为本、促进健康、和谐发展……最高模式——医保管理4.0 。同志们记住,到时候我们这一代人即使实现不了,但是我们可以这样说,在二三十年前,咱们谈过这件事,也还是证明我们是有远见的。谢谢!转载自:千嘉医疗网

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